Registrierung für Patienten

Patientenfragebogen

Für den Versand von Arzneimitteln, welche individuell hergestellt werden, muss vorgängig ein Patientenfragebogen ausgefüllt werden. Bitte füllen Sie den Bogen, welchen Sie durch Anklicken öffnen können, aus und senden Sie diesen zusammen mit dem Originalrezept ein. Der Bogen ist bereits vorfrankiert und muss lediglich in ein Couvert mit Fenster eingelegt werden. Das Ausfüllen des Fragebogens entfällt, wenn Sie bereits einmalig vor Ort die Medikamente bezogen haben und Ihre Angaben registriert wurden. Bei Fragen können Sie uns jederzeit telefonisch oder via E- Mail kontaktieren.